Η παχυσαρκία αποτελεί ένα χρόνιο νόσημα, το οποίο είναι αποτέλεσμα, κατά κύριο λόγο, αυξημένης ενεργειακής πρόσληψης σε συνδυασμό με μειωμένη φυσική δραστηριότητα. Η περίσσεια της προσλαμβανόμενης ενέργειας αποθηκεύεται στον οργανισμό με τη μορφή λίπους, η αυξημένη συσσώρευση του οποίου είναι επικίνδυνη για τον οργανισμό και ευθύνεται για την εκδήλωση διαφόρων νοσημάτων.
Η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Το 40% των παχύσαρκων ασθενών με στηθάγχη, δεν έχουν αποδεδειγμένη στεφανιαία νόσο, δηλαδή η στηθάγχη μπορεί να είναι ένα άμεσο σύμπτωμα της παχυσαρκίας. Παρ’όλ’αυτά, ο τρόπος κατανομής του λίπους στο σώμα επηρεάζει τον βαθμό καρδιαγγειακού κινδύνου. Η υπερβολική συσσώρευση λίπους στην κοιλιά εκθέτει τους ασθενείς σε μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιακής νόσου σε σύγκριση με άτομα με τον ίδιο δείκτη μάζας σώματος (BMI) αλλά με διαφορετική κατανομή λίπους. Η κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει σε καρδιαγγειακά νοσήματα είτε γιατί συσχετίζεται με άλλους παράγοντες κινδύνου όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία, είτε γιατί η ίδια η κοιλιακή παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Ο κίνδυνος είναι αυξημένος, όταν η περιφέρεια μέσης είναι μεγαλύτερη από 94 cm στους άνδρες και 80 cm στις γυναίκες, και όταν ο λόγος της περιφέρειας μέσης/ ισχύων είναι μεγαλύτερος του 1 για τους άνδρες και του 0,85 για τις γυναίκες.
Μεταβολικό σύνδρομο
Η έκκριση από τα λιποκύτταρα διαφόρων ουσιών όπως τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, πρωτεϊνών-ορμονών όπως η λεπτίνη και η λιπονεντίνη και φλεγμονωδών παραγόντων καθιστούν το λίπος μεταβολικά ενεργό. Το λίπος και ιδιαίτερα το σπλαχνικό, μέσω της έκκρισης αυτών των ουσιών αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, και εμπλέκεται στην εκδήλωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην υπέρταση, στη δυσλιπιδαιμία ή στον συνδυασμό τους, μια παθολογική κατάσταση γνωστή ως μεταβολικό σύνδρομο ή σύνδρομο Χ 4. Ένα στα πέντε άτομα που είναι υπέρβαρα πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο. Οι παράγοντες που χαρακτηρίζουν αυτή την κατάσταση, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση ή η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο του ατόμου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων. Επιπλέον, άτομα με μεταβολικό σύνδρομο, ανεξάρτητα από ποιες παθήσεις περιλαμβάνει ο τύπος μεταβολικού συνδρόμου, έχουν διπλάσιες πιθανότητες να αναπτύξουν κάποιο καρδιαγγειακό νόσημα.
Υπνική άπνοια
Τα παχύσαρκα άτομα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, γνωστή ως αποφρακτική υπνική άπνοια. Η αποφρακτική υπνική άπνοια είναι η διακοπή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του βραδινού ύπνου με αποτέλεσμα τον κατακερματισμό του και την κόπωση, κεφαλαλγία και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας καθώς και την αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Άτομα με άπνοια ύπνου έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υψηλής πίεσης του αίματος , ανωμαλίες στον καρδιακό ρυθμό και πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου. Εκτός από το γεγονός ότι η παχυσαρκία προκαλεί υπνική άπνοια, η έλλειψη ύπνου και η κόπωση που επιφέρει, είναι δυνατόν να οδηγήσει σε έναν φαύλο κύκλο που αυξάνει ή διατηρεί την παχυσαρκία.
Υπέρταση
Τα άτομα που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα έχουν αυξημένη πιθανότητα διεύρυνσης της αριστερής πλευράς της καρδιάς, που είναι γνωστή ως υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της πίεσης του αίματος και στην επιβάρυνση για την καρδιά. Ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι οι προάγγελοι της καρδιακής νόσου σε παιδιά και εφήβους. Με τον όλο και αυξανόμενο αριθμό υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, υπάρχουν περισσότερες περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων σε νεαρά άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών. Ο ΔΜΣ στο τέλος της εφηβείας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων καρδιαγγειακών νοσημάτων κατά την ενήλικο ζωή και, μάλιστα, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών αυξάνεται με την ηλικία.
Σακχαρώδης Διαβήτης
Η κοιλιακή παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η οποία αντιπροσωπεύει πάνω από το 90 % των περιπτώσεων διαβήτη. Διάφορες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η μέτρια απώλεια βάρους (5-10 %) και η αυξημένη σωματική δραστηριότητα μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει την ανάπτυξη του διαβήτη τύπου 2 σε ομάδες υψηλού κινδύνου , όπως είναι τα άτομα με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Η σύνδεση της κοιλιακής παχυσαρκίας με τα καρδιαγγειακά νοσήματα έγκειται στο γεγονός ότι ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μεμονωμένο ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου.
Ένας παχύσαρκος που θα εμφανίσει καρδιαγγειακή νόσο είναι σε δυσμενέστερη θέση από έναν ασθενή με κανονικό βάρος όσον αφορά την αντιμετώπισή του, καθώς οι επιπλοκές από τις επεμβατικές μεθόδους (αγγειοπλαστική, αορτοστεφανιαία παράκαμψη) είναι συχνότερες. Επίσης, η φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων με δυνητικά επικίνδυνες επιπλοκές είναι συχνή στα υπέρβαρα άτομα. Φυσικά, και τα αναπνευστικά προβλήματα που εμφανίζονται στην παχυσαρκία επιβαρύνουν έμμεσα και την καρδιακή λειτουργία. Επιπλέον, ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα φυσιολογικού βάρους, αλλά με αυξημένο κοιλιακό λίπος, αποδεικνύεται από αρκετές μελέτες ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας. Ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελεί, επίσης, η μειωμένη φυσική δραστηριότητα, η οποία χαρακτηρίζει και την παχυσαρκία. Η American Heart Association συνιστά τουλάχιστον 60 λεπτά σωματικής άσκησης την ημέρα για τα παιδιά και 150 λεπτά μέτριας ή 75 λεπτά έντονης σωματικής δραστηριότητας την εβδομάδα για τους ενήλικες.
Η παχυσαρκία, όπως αναφέρουν σήμερα πολλοί επιστήμονες, είναι και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ασθένεια. Επομένως, η επίτευξη μικρών, ρεαλιστικών στόχων στην απώλεια βάρους ασθενών έως και 10 % μπορεί να βελτιώσει τον γλυκαιμικό έλεγχο, να μειώσει την υψηλή αρτηριακή πίεση, να βελτιώσει τα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα και να μειώσει την ανάγκη για τη χρήση φαρμάκων για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του διαβήτη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. M. E. J.Lean (2000). Pathophysiology of obesity. Proceedings of the Nutrition Society . 59 (03) : 331-336
2. Sara F. L. Kirk(1999). Treatment of obesity: theory into practice. Proceedings of the Nutrition Society . 58(01): 53-58
3. Κίνδυνος καρκίνου και καρδιακών νοσημάτων στην κεντρικού τύπου παχυσαρκία. Ελληνικό Ινστιτούτο καρδιαγγειακών Νοσημάτων. http://www.e-cardio.gr/default.aspx?pageid=696
4. Παχυσαρκία. Ελληνική ενδοκρινολιγική εταιρία. http://www.endo.gr/?p=648
5. Vasant Hirani, Paola Zaninotto and Paola Primatesta (2008). Generalised and abdominal obesity and risk of diabetes, hypertension and hypertension–diabetes co-morbidity in England. Public Health Nutrition. 11(05):521-527
6. Obesity and Stroke: What is their connection? American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/WeightManagement/Obesity/Obesity-and-Stroke-What-is-their-connection_UCM_311771_Article.jsp
7. Jonathan Shaw (2006). Diabetes, the metabolic syndrome and the epidemic of cardiovascular disease. Diabetes Voice. Volume 51 | Special Issue .
8. Sleep Apnea and Heart Disease, Stroke. American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/Sleep-Apnea-and-Heart-Disease-Stroke_UCM_441857_Article.jsp
9. Thais Coutinho, MD; Kashish Goel, MD; Daniel Corrêa de Sá, MD; Rickey E. Carter, PhD; David O. Hodge, MSc; Charlotte Kragelund, MD, PhD; Alka M. Kanaya, MD; Marianne Zeller, PhD; Jong Seon Park, MD; Lars Kober, MD, DSci; Christian Torp-Pedersen, MD, DSci; Yves Cottin, MD, PhD; Luc Lorgis, MD; Sang-Hee Lee, MD; Young-Jo Kim, MD; Randal Thomas, MD, MS; Véronique L. Roger, MD, MPH; Virend K. Somers, MD, PhD; Francisco Lopez-Jimenez, MD, MS (2013). Combining Body Mass Index With Measures of Central Obesity in the Assessment of Mortality in Subjects With Coronary Disease Role of “Normal Weight Central Obesity”. Journal of the American College of Cardiology. 61(5):553-560.
10. Thais Coutinho, MD?,†; Kashish Goel, MD?,†; Daniel Corrêa de Sá, MD?; Charlotte Kragelund, MD, PhD‡; Alka M. Kanaya, MD§; Marianne Zeller, PhD?; Jong-Seon Park, MD¶; Lars Kober, MD, PhD‡; Christian Torp-Pedersen, MD, PhD‡; Yves Cottin, MD, PhD#; Luc Lorgis, MD#; Sang-Hee Lee, MD¶; Young-Jo Kim, MD¶; Randal Thomas, MD, MSc?,†; Véronique L. Roger, MD, MPH?,†; Virend K. Somers, MD, PhD?,†; Francisco Lopez-Jimenez, MD, MS (2011). Central Obesity and Survival in Subjects With Coronary Artery Disease. A Systematic Review of the Literature and Collaborative Analysis With Individual Subject Data. Journal of the American College of Cardiology. 57(19):1877-1886.
11. Diabetes and Obesity: Time to Act International Diabetes Federation. Diabetes Care. 27:2067-2073, 2004
12. Treating Obesity as a Disease. American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/WeightManagement/Obesity/Treating-Obesity-as-a-Disease_UCM_459557_Article.jsp
13. American College of Cardiology and the Obesity Society Clinical Practice Guideline. American Heart Association from http://newsroom.heart.org/news/american-heart-association-american-college-of-cardiology-and-the-obesity-society-clinical-practice-guideline
Μεταβολικό σύνδρομο
Η έκκριση από τα λιποκύτταρα διαφόρων ουσιών όπως τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, πρωτεϊνών-ορμονών όπως η λεπτίνη και η λιπονεντίνη και φλεγμονωδών παραγόντων καθιστούν το λίπος μεταβολικά ενεργό. Το λίπος και ιδιαίτερα το σπλαχνικό, μέσω της έκκρισης αυτών των ουσιών αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, και εμπλέκεται στην εκδήλωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην υπέρταση, στη δυσλιπιδαιμία ή στον συνδυασμό τους, μια παθολογική κατάσταση γνωστή ως μεταβολικό σύνδρομο ή σύνδρομο Χ 4. Ένα στα πέντε άτομα που είναι υπέρβαρα πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο. Οι παράγοντες που χαρακτηρίζουν αυτή την κατάσταση, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση ή η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο του ατόμου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων. Επιπλέον, άτομα με μεταβολικό σύνδρομο, ανεξάρτητα από ποιες παθήσεις περιλαμβάνει ο τύπος μεταβολικού συνδρόμου, έχουν διπλάσιες πιθανότητες να αναπτύξουν κάποιο καρδιαγγειακό νόσημα.
Υπνική άπνοια
Τα παχύσαρκα άτομα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, γνωστή ως αποφρακτική υπνική άπνοια. Η αποφρακτική υπνική άπνοια είναι η διακοπή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του βραδινού ύπνου με αποτέλεσμα τον κατακερματισμό του και την κόπωση, κεφαλαλγία και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας καθώς και την αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Άτομα με άπνοια ύπνου έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υψηλής πίεσης του αίματος , ανωμαλίες στον καρδιακό ρυθμό και πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου. Εκτός από το γεγονός ότι η παχυσαρκία προκαλεί υπνική άπνοια, η έλλειψη ύπνου και η κόπωση που επιφέρει, είναι δυνατόν να οδηγήσει σε έναν φαύλο κύκλο που αυξάνει ή διατηρεί την παχυσαρκία.
Υπέρταση
Τα άτομα που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα έχουν αυξημένη πιθανότητα διεύρυνσης της αριστερής πλευράς της καρδιάς, που είναι γνωστή ως υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της πίεσης του αίματος και στην επιβάρυνση για την καρδιά. Ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι οι προάγγελοι της καρδιακής νόσου σε παιδιά και εφήβους. Με τον όλο και αυξανόμενο αριθμό υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, υπάρχουν περισσότερες περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων σε νεαρά άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών. Ο ΔΜΣ στο τέλος της εφηβείας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων καρδιαγγειακών νοσημάτων κατά την ενήλικο ζωή και, μάλιστα, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών αυξάνεται με την ηλικία.
Σακχαρώδης Διαβήτης
Η κοιλιακή παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η οποία αντιπροσωπεύει πάνω από το 90 % των περιπτώσεων διαβήτη. Διάφορες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η μέτρια απώλεια βάρους (5-10 %) και η αυξημένη σωματική δραστηριότητα μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει την ανάπτυξη του διαβήτη τύπου 2 σε ομάδες υψηλού κινδύνου , όπως είναι τα άτομα με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη. Η σύνδεση της κοιλιακής παχυσαρκίας με τα καρδιαγγειακά νοσήματα έγκειται στο γεγονός ότι ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μεμονωμένο ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου.
Ένας παχύσαρκος που θα εμφανίσει καρδιαγγειακή νόσο είναι σε δυσμενέστερη θέση από έναν ασθενή με κανονικό βάρος όσον αφορά την αντιμετώπισή του, καθώς οι επιπλοκές από τις επεμβατικές μεθόδους (αγγειοπλαστική, αορτοστεφανιαία παράκαμψη) είναι συχνότερες. Επίσης, η φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων με δυνητικά επικίνδυνες επιπλοκές είναι συχνή στα υπέρβαρα άτομα. Φυσικά, και τα αναπνευστικά προβλήματα που εμφανίζονται στην παχυσαρκία επιβαρύνουν έμμεσα και την καρδιακή λειτουργία. Επιπλέον, ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα φυσιολογικού βάρους, αλλά με αυξημένο κοιλιακό λίπος, αποδεικνύεται από αρκετές μελέτες ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας. Ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελεί, επίσης, η μειωμένη φυσική δραστηριότητα, η οποία χαρακτηρίζει και την παχυσαρκία. Η American Heart Association συνιστά τουλάχιστον 60 λεπτά σωματικής άσκησης την ημέρα για τα παιδιά και 150 λεπτά μέτριας ή 75 λεπτά έντονης σωματικής δραστηριότητας την εβδομάδα για τους ενήλικες.
Η παχυσαρκία, όπως αναφέρουν σήμερα πολλοί επιστήμονες, είναι και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ασθένεια. Επομένως, η επίτευξη μικρών, ρεαλιστικών στόχων στην απώλεια βάρους ασθενών έως και 10 % μπορεί να βελτιώσει τον γλυκαιμικό έλεγχο, να μειώσει την υψηλή αρτηριακή πίεση, να βελτιώσει τα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα και να μειώσει την ανάγκη για τη χρήση φαρμάκων για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του διαβήτη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. M. E. J.Lean (2000). Pathophysiology of obesity. Proceedings of the Nutrition Society . 59 (03) : 331-336
2. Sara F. L. Kirk(1999). Treatment of obesity: theory into practice. Proceedings of the Nutrition Society . 58(01): 53-58
3. Κίνδυνος καρκίνου και καρδιακών νοσημάτων στην κεντρικού τύπου παχυσαρκία. Ελληνικό Ινστιτούτο καρδιαγγειακών Νοσημάτων. http://www.e-cardio.gr/default.aspx?pageid=696
4. Παχυσαρκία. Ελληνική ενδοκρινολιγική εταιρία. http://www.endo.gr/?p=648
5. Vasant Hirani, Paola Zaninotto and Paola Primatesta (2008). Generalised and abdominal obesity and risk of diabetes, hypertension and hypertension–diabetes co-morbidity in England. Public Health Nutrition. 11(05):521-527
6. Obesity and Stroke: What is their connection? American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/WeightManagement/Obesity/Obesity-and-Stroke-What-is-their-connection_UCM_311771_Article.jsp
7. Jonathan Shaw (2006). Diabetes, the metabolic syndrome and the epidemic of cardiovascular disease. Diabetes Voice. Volume 51 | Special Issue .
8. Sleep Apnea and Heart Disease, Stroke. American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/Sleep-Apnea-and-Heart-Disease-Stroke_UCM_441857_Article.jsp
9. Thais Coutinho, MD; Kashish Goel, MD; Daniel Corrêa de Sá, MD; Rickey E. Carter, PhD; David O. Hodge, MSc; Charlotte Kragelund, MD, PhD; Alka M. Kanaya, MD; Marianne Zeller, PhD; Jong Seon Park, MD; Lars Kober, MD, DSci; Christian Torp-Pedersen, MD, DSci; Yves Cottin, MD, PhD; Luc Lorgis, MD; Sang-Hee Lee, MD; Young-Jo Kim, MD; Randal Thomas, MD, MS; Véronique L. Roger, MD, MPH; Virend K. Somers, MD, PhD; Francisco Lopez-Jimenez, MD, MS (2013). Combining Body Mass Index With Measures of Central Obesity in the Assessment of Mortality in Subjects With Coronary Disease Role of “Normal Weight Central Obesity”. Journal of the American College of Cardiology. 61(5):553-560.
10. Thais Coutinho, MD?,†; Kashish Goel, MD?,†; Daniel Corrêa de Sá, MD?; Charlotte Kragelund, MD, PhD‡; Alka M. Kanaya, MD§; Marianne Zeller, PhD?; Jong-Seon Park, MD¶; Lars Kober, MD, PhD‡; Christian Torp-Pedersen, MD, PhD‡; Yves Cottin, MD, PhD#; Luc Lorgis, MD#; Sang-Hee Lee, MD¶; Young-Jo Kim, MD¶; Randal Thomas, MD, MSc?,†; Véronique L. Roger, MD, MPH?,†; Virend K. Somers, MD, PhD?,†; Francisco Lopez-Jimenez, MD, MS (2011). Central Obesity and Survival in Subjects With Coronary Artery Disease. A Systematic Review of the Literature and Collaborative Analysis With Individual Subject Data. Journal of the American College of Cardiology. 57(19):1877-1886.
11. Diabetes and Obesity: Time to Act International Diabetes Federation. Diabetes Care. 27:2067-2073, 2004
12. Treating Obesity as a Disease. American Heart Association from http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/WeightManagement/Obesity/Treating-Obesity-as-a-Disease_UCM_459557_Article.jsp
13. American College of Cardiology and the Obesity Society Clinical Practice Guideline. American Heart Association from http://newsroom.heart.org/news/american-heart-association-american-college-of-cardiology-and-the-obesity-society-clinical-practice-guideline